A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Kewarga Negaraan
Anak Ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Anak Yatim/piyatu/Yatim piatu
Bahasa Sehari-hari di Rumah
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL:
Alamat
Nomor Telpon/Handphone
Tinggal dengan Orang Tua/Wali
Jarak Tempat Tinggal Anda dengan Sekolah sekarang
C. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG:
Nama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Alamat Rumah/No. Handpone
Masih Hidup/Meninggal Dunia
D. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG:
E. KETERANGAN TENTANG WALI:
F. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN
Golongan Darah
Penyakit yang Pernah diderita
Kelainan Jasmani
Tinggi Badar/Berat Badan
G. KETERANGAN PENDIDIKAN
Lulusan Dari
Tanggal dan Nomor STTB
Nomor Induk Siswa Nasional
Lama Belajar di SD
